市政竣工表格资料
来源：申诉状 发布时间：2020-09-24 05:18:11 点击：
竣
工
资
料
工程名称：
案卷提名：
施工单位：
监理单位：
设计单位：
勘察单位：
建设单位：
编制日期：
自
年
月
日起至
年
月
日止
档案编号：
共
册 第
册
目
录
1．工程资料卷内目录……………………… … ………………………………（1）
2．工程资料卷内备考表…………………………… … ………………………（2）
3．竣工移交证书…………………………………… … ………………………（3）
4．工程概况表……………………………………… … ………………………（4）
5．工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞）……… … ………………………（5）
6．工程概况表：城市管（隧）道工程…………… … ………………………（6）
7．工程概况表：城市道路工程（含广场）……… … ………………………（7）
8．工程概况表：市政公用厂（场）、站工程 …… … ………………………（8）
9．施工组织设计审批表（C2—2）
…………… … …………………………（9）
10．施工组织设计………………………………… … ………………………（10）
11．施工日志（表式 C1—3）…………………… … ………………………（11）
12．设计交底记录（表式 C2—4）……………… … ………………………（12）
13．技术交底记录（表式 C2—5）……………… … ………………………（13）
14．安全交底记录（表式 C2—8）……………… … ………………………（14）
15．工程设计变更、洽商—览表（表式 C2—7）………… … ……………（15）
16．工程变更单…………………………………… … ………………………（16）
17．工程洽商记录（表式 C2—6）……………… … ………………………（17）
18．工程开工报审表…………………………… … …………………………（18）
19．施工测量放线报验申请表…………………… … ………………………（19）
20．施工进度计划报验申请表…………………… … ………………………（20）
21．工程竣工报验单……………………………… … ………………………（21）
22．工程临时延期申请表………………………… … ………………………（22）
23．工程质量事故记录（表式 C1—4—1）
……… … ……………………（23）
24．工程质量事故调（勘）查记录（表式 C—l—2）………… … ………（24）
25．工程质量事故处理记录（表式 C1—4—3）
………… … ……………（25）
26．工程暂停令…………………………………………… … ………………（26）
27．监理工程师通知回复单……………………………… … ………………（27）
28．监理工程师通知单…………………………………… … ………………（28）
29．不合格项处置记录…………………………………… … ………………（29）
30．监理工作联系单……………………………………… … ………………（30）
31．通用施工记录（表式 C5—1—1）………………… … …………………（31）
32．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）
… …………………………（32）
33．部位（分部）验收记录（通用）（表式 C71）
………………………（33）
34．基础/主体结构工程验收记录（表式 C7—1）
… ………………………（34）
35．隐蔽工程检查记录（表式 C5—1—2）
… ………………………………（35）
36．单位工程质量评定表（表式 C8—1—2）
… ……………………………（36）
37．单位工程质量竣工验收记录 ………………………… … ………………（37）
38．测量复核记录（表式 C4—2）……………………………… … …………（38）
39．单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录 …（39）
40．单位工程观感质量检查记录 ……………………………………………（40）
41．中间检查交接记录（表式 C5—l—3）
…………………………………（41）
42．地基处理记录（表式 C5—2—1）
………………………………………（42）
43．地基钎探记录（表式 C5—2—2）
………………………………………（43）
44．地下连续墙挖槽施工记录（表式 C5—2—3）
…………………………（44）
45．单位工程质量控制资料核查表（表式 C7—7）…………………………（45）
46．产品合格证粘贴衬纸（表式 C3—3—7）
………………………………（46）
47．材料、配件检验记录汇总表（表式 C3．4．2）
………………………（47）
48．预制混凝土构件、管材进场抽检记录（表式 C3—4．3）
……………（48）
49．工程物资选样送审表（表式 C3—1）……………………………………（49）
50． 主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表（表式 C3—2）
…（50）
51．砌筑砂浆试块强度统计、评定记录（表式 C6—2—8）
………………（51）
52．混凝土试块强度统计、评定记录（表式 C6—2—9）
…………………（52）
53．砂浆配合比申请单（表式 C5—2—16）…………………………………（53）
54．混凝土配合比申请单（表式 C5—2—16）………………………………（54）
55．混凝土开盘鉴定（表式 C5—2—20）……………………………………（55）
56．混凝土养护测温记录（表式 C5—2—22）………………………………（56）
57．防水工程施工记录（表式 C5—2—30）…………………………………（57）
58．构件吊装施工记录（表式 C5—2—27）…………………………………（58）
59．工程部位（分部）质量评定表（表式 C8—2）…………………………（59）
60．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（1）…………………………（60）
61．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（2）…………………………（61）
62．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（3）…………………………（62）
63．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（4）…………………………（63）
64．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（5）…………………………（64）
65．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（6）…………………………（65）
66．土壤（无机料）最大干密度与最佳含水量试验报告（表式 C6—2—1）…（66）
67．土壤压实度试验记录（环刀法）（表式 C6—2—2）
……………………（67）
68．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（7）
…………………………（68）
69．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（8）
…………………………（69）
70．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（9）
…………………………（70）
71．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（10）…………………………（71）
72．压实度试验记录（灌砂法）（表式 C6—3_2）……………………………（72）
73．道路基层混合料抗压强度试验报告（表式 C6—3—1）…………………（73）
74．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（11）…………………………（74）
75．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（12）…………………………（75）
76．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（13）…………………………（76）
77．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（14）…………………………（77）
78．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（15）…………………………（78）
79．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（16）…………………………（79）
80．路面平整度检查记录（表式 C6—3—6）…………………………………（80）
81．路面粗糙度检查记录（表式 c6—3—7）…………………………………（81）
82．路面弯沉值检验记录（表式 C6—3—8）…………………………………（82）
83．见证记录（表式 C3—4—26）
……………………………………………（83）
84．有见证试验汇总表（表式 C3—4—27）
…………………………………（84）
85．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（17）…………………………（85）
86．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（18）…………………………（86）
87．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（19）…………………………（87）
88．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（20）…………………………（88）
89．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（21）…………………………（89）
90．工序（分项）质量评定表（表式 C8—3）（22）…………………………（90）
91．管道通球试验记录（表式 C6—4—6）……………………………………（91）
92．污水管道闭水试验记录（表式 C6—4—6）………………………………（92）
93．市政排水工程外观评分 ……………………………………………………（93）
94．市政排水工程外观评分 ……………………………………………………（94）
95．市政排水工程实测实量评分表 ……………………………………………（95）
96．市政排水工程实测实量评分表 ……………………………………………（96）
97．市政道路工程实测实量评定表 ……………………………………………（97）
98．市政道路工程实测实量评分表 ……………………………………………（98）
99．市政道路工程外观评分表 …………………………………………………（99）
100．竣工验收报告 ……………………………………………………………（100）
101．规划等相关部门单项验收报告 …………………………………………（101）
102．审图报告 …………………………………………………………………（102）
103．勘察设计竣工报告 ………………………………………………………（103）
104．监理竣工报告 ……………………………………………………………（104）
105．施工中间涉及房屋建筑或者本表册不齐的使用专用表格 ……………（105）
106．规划一书两证 ……………………………………………………………（106）
107．施工许可证 ………………………………………………………………（107）
108．质量安全监督证 …………………………………………………………（108）
109．中标通知书 ………………………………………………………………（109）
110．施工、监理及其重要设备合同 …………………………………………（110）
111．保修书 ……………………………………………………………………（111）
112．备案书 ……………………………………………………………………（112）
工程资料卷内目录
工程名称
案卷编号 编制单位
序 号 资料名称 编
号 资料内容 编制日期 页次 备注
工程资料卷内备考表
本案卷已编号的文件资料共
张，其中：文字资料
张，图样资料
张，照片
张，光盘
张。
对本案卷完整、准确情况的说明。
立卷人：
年
月
日 审核人：
年
月
日 保存单位的审核人说明：
技术审核人：
年
月
日 档案接受人：
年
月
日 表式 B3—2
竣工移交证书
工程名称：
编号：
致
：
兹证明承包单位
施工的
工程，已按合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。
附件：单位工程验收记录。
总监理工程师（签字）
监理单位（章）
日期：
年
月
日 日期：
年
月
日 建设单位代表（签字）
建设单位（章）
日期：
年
月
日 日期：
年
月
日 工程概况表
工程概况表 （表式 C1—1）
编
号
工程名称
建设地点
工程造价
开工日期
计划竣工日期
施工许可证号
监督注册号
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
监督单位
工程分类
施 工 单 位 名 称
单位负责人
工程项目 经理
项目技术 负责人
现场管理 负责人
工程内容
结构类型
主要工程量
主要施工工艺
其
他
表 2—5
工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞）
工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞）
档
号 （由档案馆填写）
工程名称
曾 用 名
工程地址
开工日期 年
月
日 竣 工 日 期 年
月
日 工程档案登记号
规划用地许可证号
工程规划许可证号
工程施工许可证号
监督注册号
建设单位
立项批准单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
竣工测量单位
质量监督单位
工程概算/万元
工程决算/万元
单位工程名称 施工单位 主要结构 型式 宽度/m 荷载等级 桥梁面积 /m2 孔数
桥梁 涵洞 隧道所属路名称
地下人行过街所在路名称
备注：
审 核 人
填 表 人
填表日期 年
月
日 填表单位 （公章）
注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。
表 2—3
工程概况表：城市管（隧）道工程
工程概况表：城市管（隧）道工程 （表式 A8-6-1）
档
号 （由档案馆填写）
工程名称
曾 用 名
工程地址
开工日期 年
月
日 竣 工 日 期 年
月
日 工程档案登记号
规划用地许可证号
工程规划许可证号
工程施工许可证号
监督注册号
建设单位
立项批准单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
竣工测量单位
质量监督单位
工程概算/万元
工程决算/万元
单位工程名称 起止桩/井号 施工单位 管线长度/m 管径/mm 断面 b×h/ mm 材 质
备注：
审 核 人
填 表 人
填表日期 年
月
日 填表单位 （公章）
注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。
表 2—4
工程概况表：城市道路工程（含广场）
工程概况表：城市道路工程（含广场）
（表式 A8-6-2）
档
号 （由档案馆填写）
工程名称
曾 用 名
工程地址
开工日期 年
月
日 竣 工 日 期 年
月
日 工程档案登记号
规划用地许可证号
工程规划许可证号
工程施工许可证号
监督注册号
建设单位
立项批准单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
竣工测量单位
质量监督单位
工程概算/万元
工程决算/万元
单位工程名称 施工单位
长度/km 道路红线 宽度/m 类别 路面材料 广场占地 面积/m2
备注：
审 核 人
填 表 人
填表日期 年
月
日 填表单位 （公章）
注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。
表 2—6
工程概况表：市政公用厂（场）、站工程
工程概况表：市政公用厂（场）、站工程 （表式 A8-6-4）
档
号 （由档案馆填写）
工程名称
曾 用 名
工程地址
开工日期 年
月
日 竣 工 日 期 年
月
日 工程档案登记号
规划用地许可证号
工程规划许可证号
工程施工许可证号
监督注册号
建设单位
立项批准单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
竣工测量单位
质量监督单位
工程概算/万元
工程决算/万元
总占地面积/m2
总建筑面积/m2
生产能力
单位工程名称 施工单位 规模/面积 结构类型 层数（地上/地下）
备注：
审 核 人
填 表 人
填表日期 年
月
日 填表单位 （公章）
注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。
施工组织设计审批表 （ C2 —2 2 ）
施工组织设计审批表 （C2—2）
编 号
工程名称
施工单位
编制单位 （章）
编制人
有 关 部 门 技术科 签字：
年
月
日
会 签 意 见 材料、设备科 签字：
年
月
日 质量安全科 签字：
年
月
日 经营科 签字：
年
月
日
签字：
年
月
日 主管部门 审核意见 负责人签字：
年
月
日 审批结论 审批人签字：
年
月
日 审批单位 （章）
本表供施工单位内部审批使用，并作为向监理单位报审的依据，由施工单位保存。
施工日志 （表式 C1 —3 3 ）
施工日志 （表式 C1—3）
编 号
工程名称
施工单位
天气状况 风力/级 大气温度/℃ 日平均温度/℃ 白 天
夜 间
项目负责人
填写人
日 期
本表由施工单位填写并保存。
设计交底记录 （表式 C2 —4 4 ）
设计交底记录 （表式 C2—4）
编 号
工程名称
交底日期 年
月
日
单位名称 签 字 （建设单位章）
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
由建设单位整理、汇总，与会单位会签，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
技术交底记录 （表式 C2 —5 5 ）
技术交底记录 （表式 C2—5）
编 号
工程名称
部位名称
工序名称
施工单位
交底日期 年
月
日 交底内容：
审 核 人 交 底 人 接受交底人
由交底单位填写，交底单位与接受交底单位保存。
安全交底记录 （表式 C2 —8 8 ）
安全交底记录 （表式 C2—8）
编 号
工程名称
施工单位
交底项目（部位）
交底日期 年
月
日 交底内容（安全措施及注意事项）：
交底人
接受交底班组长
接受交底人数
本表由施工单位填写并保存（一式三份。班组一份、安全员一份、交底人一份）
工程设计变更、洽商一览表 （表式 C2 —7 7 ）
工程设计变更、洽商一览表 （表式 C2—7）
编 号
工程名称
施工单位
序 号 变更、洽 商单号 页 数 主要变更、洽商内容
技术负责人：
年
月
日
填表人：
年
月
日
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。
表式 B4—2（C2）
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
由于
原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期：
年
月
日 一致意见：
建设单位代表 （签名）
年
月
日 勘察单位 （签名）
年
月
日 设计单位 （签名）
年
月
日 监理单位 （签名）
年
月
日 承包单位代表 （签名）
年
月
日 工程洽商记录 （表式 C2 —6 6 ）
工程洽商记录 （表式 C2—6）
编 号
工程名称
施工单位
日 期 年
月
日
洽商内容：
建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 勘察单位
由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
表式 B2—5（A1）
工程开工报审表
工程名称：
编号：
致：
我方承担的
工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日 审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—2（A4）
施工测量放线报验申请表
工程名称：
编号：
致：
我单位已完成了
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
（1）测量放线的部位及内容：
序号 桩位及桩号 测量放线内容 专职测量员（岗位证书编号）
备注
（2）放线的依据材料
页。
（3）放线成果表
页。
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日 审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—3（A4）
施工进度计划 报验申请表
工程名称：
编号：
致：
我单位已经完成了
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日 审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B3—1（A10）
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
我方已按合同要求完成了
工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日 审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—11（A7）
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
（1）工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：
年
月
日 申请延长竣工日期：
年
月
日 （2）证明材料。
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日
工程质量事故记录 （表式 C C1 1 —4 4 —1 1 ）
工程质量事故记录 （表式 C1—4—1）
编 号
工 程 名 称
建设地点
建 设 单 位
勘察设计单位
监 理 单 位
施工单位
主要工程量
事故发生时间
预计经济损失
报告时间
质量事故概况：
质量事故原因初步分析：
质量事故发生后拟采取的处理措施：
项目负责人
记录人
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
工程质量事故调（勘）查记录 （表式 C1 —4 4 —2 2 ）
工程质量事故调（勘）查记录 （表式 C1—4—2）
编 号
工程名称
日 期
调（勘）查时间
调（勘）查地点
参加人员 单位名称 姓名（签字）
职 务 电话 调（勘）查人员
总 工
总 监
施工地代表
调（勘）查 笔 录
现场证物照片
事故证据资料
调（勘）查 负责人（签字）
被调查单位 负责人（签字）
本表由调查单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存（笔录可另附页）。
工程质量事故处理记录 （表式 C1 —4 4 —3 3 ）
工程质量事故处理记录 （表式 C1—4—3）
编 号
工程名称
施工单位
事故处理编号
经济损失 （万元）
事 故 处 理 情 况
事故 造成 永久 缺陷 情况
事故 责任 分析
对事 故责 任者 的处 理
调查负责人
填表人
填表日期 年
月
日 本表由事故处理单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
表式 B2—15（B2）
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
由于
原因，现通知你方必须于
年
月
日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—12（A6）
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
我方接到编号为
的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期：
年
月
日 审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—13（B1）
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
（单位）
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期：
年
月
日
表式 B2—14
不合格项处置记录
工程名称：
编号：
不合格项发生部位与原因：
致
（单位）：
由于以下情况的发生，使你单位在
发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施予以整改。
具体情况：
□自行整改 □整改后报我方验收 签发单位名称
签发人（签字）
日期：
年
月
日 不合格项整改措施：
整改限期
整改责任人（签字）
单位负责人（签字）
不合格项整改结果：
致：
（签发单位）：
根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。
单位负责人（签字）：
日期：
年
月
日 整改结论：
验收单位名称
验收人（签字）
日期：
年
月
日 表式 B4—1（C1）
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
（单位）
事由：
内容：
单位：
负责人：
日期：
年
月
日
通用施工记录 （表式 C5 —1 1 —1 1 ）
通用施工记录 （表式 C5—1—1）
编 号
工程名称
施工单位
日 期
施工内容：
施工依据与材质：
检查结果：
质量问题及处理意见：
负 责 人 质 检 员 记 录 人
本表由施工单位填写并保存。
工序质量评定表
工序（分项）质量评定表 （表式 C8—3）
编号
工程名称 中江县团结桥污水接入工程 分项(部) 工程名称 管道-沟槽换填 分项(检验批) 工程名称 管道底换填土 施工单位 四川江丰水利水电工程有限公司 桩 号
主要工程数量
序号 检查项目 质 量 检 验 情 况 检验意见
1
沟槽内不得有积水
2
换填沟槽内不得有树根垃圾等杂物 3
换填土的含水量控制在最佳含水量±2% 4
换填土不得有树叶树根杂物 5
人工打夯 2-3 遍，厚度 15-20cm 序号 主控项目 允许偏差/ （规定值± 偏差值）
实测点偏差值或实测值 量测点频率 合格 点数 合格率/% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 换填深度 ＋50 -20
1/20m
2 换填宽度 ＋50 -15
1/20m
序号 一般项目
1 基 层 中 线每侧宽度 不小于设计
1/20m
2 基层高程 0 -15
2/20m
3 基层中线每侧厚度 ＋20 0
1/20m
交方班组
接方班组
平均合格率/%
验收结构
施工负责人
监理工程师
验收日期 年
月
日 注：本表参照北京市《市政基础设施工程资料管理规程》（DBJ01—71—2003）“工序（分项）质量评定表”制订。
部位（分部）验收记录（通用）
（表式 C7 —2 2 ）
部位（分部）验收记录（通用）（表式 C7—2）
编号
工程名称
施工安装单位
监理单位
开工日期
年
月
日 完工日期
年
月
日
验收内容、范围及数量：
验收结论：
□合格
□不合格
验收日期：
年
月
日 遗留问题及解决方案：
监理单位 （签章）
施工安装单位 （签章）
建设单位 （签章）
勘察设计单位 （签章）
基础/ / 主体结构工程验收记录 （表式 C7 —1 1 ）
基础/主体结构工程验收记录 （表式 C7—1）
编 号
工程名称
施工单位
结构名称
结构类型
构筑物断面尺寸
完工日期 年
月
日 管沟长度/层数
建筑面积 m2
施工日期 年
月
日至
年
月
日
检 查 内 容
验 收 意 见 工程实体质量 技术资料
建设单位 （签章）
勘察单位 （签章）
监理单位 （签章）
施工单位 （签章）
设计单位
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
隐蔽工程检查记录 （表式 C5 —1 1 —2 2 ）
隐蔽工程检查记录（表式 C5—1—2）
编 号
工程名称
施工单位
隐检部位
隐检项目
隐 检 内 容
填表人：
检 查 结 果 及 处 理 意 见 检查日期：
年
月
日
复 查 结 果 复查日期：
年
月
日
监理单位 设计单位 施工单位 建设单位 勘察单位
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
单位工程质量评定表 （表式 C8 —1 1 —2 2 ）
单位工程质量评定表 （表式 C8—1—2）
编 号
单位工程名称
施 工 单 位
1 外 观 检 查 质 量 情 况 2
3
4
5
序号 分部（子分部）工程名称 合格率/% 质量情况
平均合格率/%
检 验 意 见
检 验 结 果
项目经理 技术负责人 施工员 质检员
日 期 年
月
日
单位工程质量竣工验收记录
工程名称
结 构 类 型
工 程 量
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号 项 目 验收记录
1 分部工程 其
分部，经查
分部
2 质量控制资料核查结果 （附录 4—1）
共
项，经查符合要求
项， 经查符合规范要求
项
3 安全和功能检验资料核 查及主要功能抽查结果 （附录 4—2）
共核查
项，符合要求
项， 共抽查
项，符合要求
项， 经返工处理符合要求
项
4 观感质量检查结果 （附录 4—3）
共抽查
项，符合要求
项， 不符合要求
项
5 综合验收结论
参 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位
加 验 收 单 位 （公章）
单位（项目）负责人 年
月
日 （公章）
总监理工程师 年
月
日 （公章）
单位负责人 年
月
日 （公章）
单位（项目）负责人 年
月
日 注：1、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”（表—1）制订。
2、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式 C7—3）的附表。
测量复核记录 （表式 C4 —2 2 ）
测量复核记录 （表式 C4—2）
编 号
工程名称
施工单位
复核部位
仪器型号
复核日期 年
月
日
仪器检定日期 年
月
日
复核内容（文字及草图）：
复核结论：
技术负责人 测量负责人 复核人 施测人
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称 中江县团结桥污水接入工程 施工单位 四川江丰水利水电工程有限公司 序号 项目 资料名称 份 数 核查意见 检查结果 核查人 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
结论：
施工单位项目经理
总监理工程师 （建设单位项目负责人）
年
月
日
年
月
日 注：1、抽查项目由验收组协商确定。
2、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子单位）工程质量控制资料核查记录”（表—3）制订。
3、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式 C7—3）的附表。
单位工程观感质量检验记录
工程名称
施工单位
序号 项目 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
观感质量综合评价
检查结论：
施工单位项目经理
总监理工程师 （建设单位项目负责人）
年
月
日
年
月
日 注：1、抽查项目由验收组协商确定质量评价为“差”的项目，应进行返修。
2、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子单位）工程观感质量检查记录”（表—4）制订。
3、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式 C7—3）的附表。
中间检查交接记录 （表式 C5 —1 1 —3 3 ）
中间检查交接记录 （表式 C5—1—3）
编 号
工程名称
移交单位
交接部位
接受单位
复核日期
年
月
日 交接日期
年
月
日 交 接 内 容
检 查 结 果
其 他 说 明
移交单位负责人 接受单位负责人 监理工程师
本表由移交单位填写，移交单位、接受单位保存。
地基处理记录 （表式 C5 —2 2 —1 1 ）
地基处理记录 （表式 C5—2—1）
编号
工程名称
施工单位
处理依据
处理部位（或简图）：
处理过程简述：
检查意见：
年
月
日
监理单位 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
地基钎探记录 （表式 C5 —2 2 —2 2 ）
地基钎探记录 （表式 C5—2—2）
编 号
工程名称
施工单位
套 锤 重
自由落距
钎径
钎探日期 年月 日 顺序号 各步锤数 0～30cm 31～60cm 61～90cm 91～120cm 121～125cm 151～180cm 181～210cm
技术负责人 施工员 质检员 记录人 监理单位
本表由施工单位填写，并附钎探点布置图，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
地下连续墙挖槽施工记录 （表式 C5 —2 2 —3 3 ）
地下连续墙挖槽施工记录 （表式 C5—2—3）
编 号
工程名称
施工单位
工程部位
挖土设备
设计槽宽
设计槽深
日期 班次 槽段编号 槽段深度/m 本班挖槽/m 槽壁垂直 度/% 槽位轴线 偏差情况 /cm 开始 结束 深度 宽度 长度
监理（建设）单位 施工单位
技术负责人 施工员 质检员
记录日期 年
月
日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
单位工程质量控制资料核查表 （表式 C7 —7 7 ）
单位工程质量控制资料核查表 （表式 C7—7）
编 号
工程名称
施工单位
序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 质 量 控 制 资 料 图纸会审、设计变更、洽商记录
2 工程定位测量
3 原材料出厂合格证（质量证明书）、监检报告、商检文件、进场检验（试验）报告等
4 施工试验、复验、检测报告
5 隐蔽工程验收记录
6 施工记录
7 分项、分部工程质量验收记录
8 工程质量事故及事故调查处理资料
9 安全附件检查记录
10 新材料、新工艺施工记录
11
12 结 构 安 全 及 使 用 功 能 试 验 道路工程弯沉试验报告等
13 桥梁工程动、静荷载试验报告（设计有要求时）
14 防水工程试水检查记录
15 水池满水试验报告
16 强度及严密性试验报告等
17 绝缘电阻测试记录
18 阴极保护系统测试记录
19 资 料 机、电、智能系统联动运转报告
20
21
核查结论：
□合格
□不合格 施工单位（公章）
项目经费（签字）：
年
月
日
总监理工程师 （建设单位项目负责人）：
年
月
日
产品合格证粘贴衬纸 （表式 C3 —3 3 —7 7 ）
产品合格证粘贴衬纸 （表式 C3—3—7）
编 号
工程名称
施工单位
合
格
证 代表数量
（粘贴处）
粘 贴 人
日
期 年
月
日
本表由施工单位提供，建设单位、施工单位保存。
预制混凝土构件、管材进场抽检记录 （表式 C3 —4 4 —3 3 ）
预制混凝土构件、管材进场抽检记录 （表式 C3—4—3）
编号
工程名称
施工单位
生产厂家
生产日期
构件名称
抽检日期
抽检数量
代表数量
规格型号
出厂日期
设计强度等级
合格证号
检验项目
检 查 结 果 外观检查
外型尺寸量测
结 构 性 能
检验结论：
标准评定
□合 格
□不合格 监理（建设）单位 供应单位 施工单位 质 检 员 材 料 员
本表由施工单位提供，建设单位、施工单位保存。
工程物资选样送审表 （表式 C3 —1 1 ）
工程物资选样送审表 编号
（表式 C3-1）
工程名称
施工单位
致
（监理/建设单位）：
现报上关工程下列物资选样文件，请满足工程进度要求，请在
年
月
日之前予以审批。
物资名称 规格型号 生产厂家 拟使用部位
附件：
□生产厂家资质文件
页
□ 工程应用实例目录
页
□产品性能说明书
页
□报价单
页
□质量检验报告
页
□
页
□质量保证书
页
□
页 技术负责人：
申报人：
申报日期：
年
月
日 施工单位审核人意见：
□有/□无附页 审核人：
审核日期：
年
月
日 监理审核意见：
同意使用。
监理工程师：
审核日期：
年
月
日 设计审核意见：
同意。
设计负责人：
审核日期：
年
月
日 建设单位审定意见：
□同意使用
□规格修改后再报
□ 重新选样 技术负责人：
年
月
日 本表由施工单位填报，经建设单位审定后，建设单位、监理单位、施工单位保存。
主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表 （表式 C3 —2 2 ）
主要设备、原材料、构配件质量证明文件及 复试报告汇总表 （表式 C3—2）
编 号
工程名称
施工单位
材料（设备）
名称 规格型号 生产厂家 单位 数量 使用部位 出厂证明或 试验、检测 单编号 出厂或 试验日期
技术负责人
填表人
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
砌筑砂浆试块强度统计、评定记录 （表式 C6 —2 2 —8 8 ）
砌筑砂浆试块强度统计、评定记录 （表式 C6—2—8）
编号
工程名称
施工单位
统 计 期
试块组数 n 强度标准值 f 2 /MPa 平均值 f 2，m /MPa 最小值 f 2，min /MPa MPa
每 组 强 度 值 / MPa
判定式 f 2，m ≥f 2
f 2，min ≥ f 2
技术负责人 复核 计算
评定日期
年
月
日
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
砂浆配合比申请单 （表式 C5 —2 2 — 16 ）
砂浆配合比申请单 （表式 C5—2—16）
编 号
委托编号
工程名称
委托单位
试验委托人
砂浆种类
强度等级
水泥品种及 强度等级
生产厂家
水泥进场日期
年
月
日 试验编号
砂产地
试验编号
掺合料名称
外加剂名称
申请日期
年
月
日 要求使用日期 年
月
日 砂浆配合比通知单 （表式 C5—2—16）
配合比编号
试配编号
强度等级
试验日期
年
月
日 配
合
比 材料名称 项目 水泥 砂 白灰膏 掺合料 外加剂 每 m3 用量/kg
重量比
批注人 审核人 试验人
报告日期
年
月
日（章）
申请事由施工单位填写，通知单由试验室填写，本表由施工单位保存。
混凝土配合比申请单 （表式 C5 —2 2 — 16 ）
混凝土配合比申请单 （表式 C5—2—17）
编 号
委托编号
工程名称
委托单位
试验委托人
设计强度等级
申请强度等级
要求坍落度
其他技术要求
搅拌方法 机械 浇捣方法 振 捣 养护方法 标 养 水泥品种及 强度等级
水泥进场日期 年
月
日 试验编号
砂产地及品种
试验编号
石产地及品种
试验编号
外加剂名称
试验编号
掺合料名称
试验编号
其他材料
申请日期 年
月
日 要求作用日期 年
月
日 联系电话
混凝土配合比通知单 （表式 C5—2—17）
配合比编号
试配编号
强度等级
水胶比
水灰比
砂率
材料名称 项目 水泥 水 砂 石 掺合料 外加剂
(1) (2) 每 m3 用量/kg
重量比
说明：本配合比所使用材料均为干燥状态，使用单位应根据材料含水情况随时调整。
批准人 审核人 试验人
报告日期 年
月
日（章）
申请单位由施工单位填写，通知单由试验室填写，本表由施工单位保存。
混凝土开盘鉴定 （表式 C5 —2 2 — 20 ）
混凝土开盘鉴定 （表式 C5—2—20）
编 号
工程名称与部位
鉴定编号
施工单位 (混凝土供应单位)
搅拌设备
申请强度等级
要求坍落度
配合比编号
试配单位
水灰比
砂率
% 材料名称 水泥 砂 石 水 掺合料 外加剂
每 m3 用量/kg
调整后每盘用量/kg
注：砂含水率：
%；砂含石率
%；石含水率：
% 鉴 定 结 果 鉴定项目 混凝土拌合物 混凝土试块抗压强度 f cu，28 /MPa 原材料与申请单 是否相符 坍落度 保水性
相符 鉴定意见：
监理（建设）单位 混凝土试配单位 施工单位 （混凝土供应单位）
搅拌机（站）负责人
鉴定日期 年
月
日
本表由施工单位（或混凝土供应单位）填写保存。
混凝土养护测温记录 （表式 C5 —2 2 — 22 ）
混凝土养护测温记录 （表式 C5—2—22）
编号
工程名称
工程部位
施工单位
测温方法
养护方法
测温时间 大气 温度/ ℃ 测点温度/℃ 平均 温度/ ℃ 月 日 时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
测温点布置示意图：
·1
·2 ·3 ·4
·5
施工负责人 质检员 测温员
本表施工单位可参照填写并保存。
防水工程施工记录 （表式 C5 —2 2 — 30 ）
防水工程施工记录 （表式 C5—2—30）
编号
工程名称
施工单位
施工部位
防水层完成数量
天气情况
气温
防水材料 品种及产地
试验编号
缓冲层品种 及产地
试验编号
开始时间 年
月
日
时 完...
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